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Phantastische Welten e.V.
Verein für Science Fiction und Fantasy
c/o Daniel Steinbach, Straßburger Allee 46, 44577 Castrop-Rauxel
ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT
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Bitte deutlich und in DRUCKBUCHSTABEN schreiben. Danke!
Herr/Frau Name:________________________Vorname:__________________________
Straße u. Hausnr.:________________________________________________________
PLZ u. Wohnort:__________________________________________________________
Geb:_________________ Nationalität:_________________Beruf:__________________
tritt am:___________________ dem Verein als Mitglied bei.
Telefon:________________/_____________________
Fax:________________/________________________
E-Mail:_______________________________________
Meine Kontaktdaten (Name/Adresse/Telefonnr./Fax/E-Mail) dürfen anderen Vereinsmitgliedern*
 zugänglich gemacht werden.
nicht zugänglich gemacht werden.
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Der Mitgliedsbeitrag beträgt 2,50 € pro Monat. Die Zahlung erfolgt*
als Quartalsbeitrag in Höhe von 7,50 € pro Vierteljahr.
als Jahresbeitrag in Höhe von 30,00 € pro Jahr.
Die Zahlung erfolgt jeweils zu Beginn des betreffenden Zeitraumes*
per Lastschrifteinzug.
per Überweisung
Bankverbindung des Vereins:
Konto Nr. 758784461 bei Postbank Dortmund, BLZ 440 100 46
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Ich bin damit einverstanden, dass der Mitgliedsbeitrag für die oben angegebene Mitgliedschaft von meinem Konto
Konto Nr.: ______________________ Bankleitzahl:______________________________
bei der (Name der Bank):___________________________________________________
bis auf schriftlichen Widerruf abgebucht wird.
_______________________________ ______________________________________
(Ort, Datum) (Unterschrift des Kontoinhabers wenn dieser nicht der Antragsteller ist)
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___________________________________ ___________________________________
(Ort, Datum) (Ort, Datum)
___________________________________ ___________________________________
(Unterschrift des Antragstellers / Erziehungsberechtigten) (Unterschrift des 1.Vorsitzenden)
* Zutreffendes bitte ankreuzen.
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